2015年11月，中共江苏省委十二届十一次全会通过了“关于制定江苏省国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议”，建议明确要求“强化慢性病等重大疾病综合防治”。许多地区，九年前开始在社区卫生服务机构实施慢性病定点医疗。经过近十年的探索和实践，社区卫生服务机构的慢病服务能力得到了长足发展，各社区卫生服务中心为每位相应的慢性病参保人员建立统一的电子健康档案，对所发生的医保数据进行单独统计，长期为慢病患者提供便捷、价廉、安全、有效的服务，有效缓解了看病难、看病贵问题。就以镇江为例，据统计，我市18岁以上常驻居民慢病中高血压发病率由2011年的35.3%降为2014年的30.01%，糖尿病由2011年的10.1%降为2014年的9.26%，慢病防治工作取得了明显效果。但面对十年来社会经济的巨大发展、党和政府对医疗改革的深入推进、以及人民群众医疗需求的不断提高，现有的慢性病治疗政策、资源配置和管理模式明显滞后，在很大程度上制约了医治效率和医疗效果的提高，也在一定程度上影响了镇江医改水平的提升。目前慢性疾病诊疗过程中主要存在以下问题：

一、医保政策不够完善

第一、社区医保慢病结算标准与实际发生医疗费用脱节，造成开药难、结算难，民众与医疗机构矛盾尖锐，也影响了政府形象。

第二、缺乏科学有效的医疗评估和病员分流标准，导致病员资源错配，加剧三级医院和基层机构医疗负荷、医疗效率的失衡。

第三、激励和制约机制不够健全，对适合基层医疗的医保标准未作相应提高，对故意滞留三级医院的慢病患者缺乏有效制约。

二、社区卫生服务中心医疗条件和服务能力相对薄弱。有的基层医疗机构因场地限制而不能设立病房，抢救设备不完善，缺少基础的康复设施，缺乏针对慢病患者的康复医师、康复治疗师，严重影响了社区卫生服务机构对慢病患者的服务能力。

三、医治模式单一。目前对于慢病主要以门诊药物治疗为主，但对于运动功能障碍、生活不能自理、长期卧床的慢病患者尚缺少有效的治疗途径。

慢性疾病的防治是医疗工作的重点之一，也是基层社区卫生服务机构的重要工作。有关慢病防治的政策直接关系到广大慢病患者的切身利益，也影响到了社会的稳定，因此应充分认识到慢病防治的严峻性和改革的紧迫性。针对我市目前慢病防治的状况，为加强慢性疾病诊治过程中进一步规范化管理，加强社区卫生服务机构的服务能力，建议如下：

一、完善慢性病医保政策

第一、改革社区医保慢病结算标准。考虑到社区卫生服务机构的医保结算压力，建议医保结算机构是否可以根据药品更新换代情况定期调整慢性病医保药物目录，并根据目录的调整而适度、动态地调整社区慢病的医保结算标准。同时有序地推进另外八种慢性病在社区卫生服务机构门诊和病房实行医保单独结算。

第二、健全医疗分流评估和实施标准。建议医保结算机构组织专家对三级医院的慢病住院患者进行客观评估，并利用医保支付比例进行调控，对于长期故意滞留三级医院而无特殊治疗的慢病患者，采取医保零支付的手段强迫其出院或分流至社区卫生服务机构，使三级医院医疗资源得到有效利用。

第三、建议重新评估近十年来慢病防治医保政策的成效与不足，强化对社区慢病诊疗的优惠政策，加强社区卫生机构的服务能力，客观上减轻了三级医院的就诊压力。

二、加强社区卫生服务中心建设

第一、建议政府加大对社区卫生机构基础设施投入，根据辖区人口数量确定社区卫生服务中心的规模，并按人口的一定比例设立病床，健全必备的抢救、康复设施。

第二、建议社区卫生主管行政部门加大对社区卫生服务中心专业技术医护人员的培养，尤其是加强针对如脑血管意外恢复期及后遗症期运动功能障碍等慢性病的专业康复医师、康复治疗师的引进和培养。利用三级医院的专科技术优势，对社区卫生机构的康复技术医务人员定期进行培训。

第三、加强双向转诊考评机制建设。建议推广在社区卫生服务中心成立慢病联合病房，强化社区卫生机构接待下转病人的能力，缓解三级医院的“床位紧张”、“住院难”压力，并定期评估挂钩医院帮扶成效和社区卫生机构医疗服务的能力。

三、拓展慢病医治途径，打造慢病医治的新模式

要整合现有的医疗、护理、养老资源，使“医养”融合为特色的护理院、养老院作为慢病医疗的延续，实现医院或社区卫生服务中心与护理院、养老院的有效对接。建议医保结算机构适度提高护理院的医保支付额度，结合社会商业、养老保险，缓解长期卧床、生活不能自理需要护理的老年慢病患者的家庭负担，以实现病有所医、老有所养的健康目标，使慢性病的治疗走上一个良性发展的轨道，为“健康社会”做出更大的努力。