镇江市作为全国首批医疗保险制度改革试点城市，一直受到国家和省有关领导的密切关注和高度重视。改革23年来，已基本建立起城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、社会医疗救助制“两基本一救助”的全覆盖社会医疗保障体系，基本实现“全民医保、病有所医”的目标，全市医保参保达300多万人，城乡医疗保险覆盖率达98%以上，成果显著。全国人大常委会委员、中国人民大学教授、国务院医改咨询委员会委员——郑功成曾评价镇江医保制度改革：“方向正确、实践大胆、但有历史局限性”。确实，虽然我市医保改革取得明显成效，曾一度作为标杆引领全国医保制度改革，但是由于起步早，在体制机制和管理运行上暴露出许多历史遗留问题。特别是市级统筹和城乡统筹“两个统筹”已明显滞后国内、省内许多地区，影响了镇江医保制度改革的进一步深化和发展。2016年底，市委市政府决策，理顺市级医保管理经办体制，整合市区医保经办机构和“合管办”，将丹徒区医保纳入市区统一运行，为推进医保市级统筹和城乡统筹奠定了坚实基础。

一、推进医保“两个统筹”的政策依据

（一）推进市级统筹的政策依据

1．1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）：“基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”。

2．2011年江苏省政府办公厅转发省人社厅和财政厅《关于推进医疗保险和生育保险市级统筹指导意见》(苏政办发[2011]141号)提出：“在2011年底前，全省13个省辖市基本实现医疗和生育保险市级统筹”。

3．2016年底江苏省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发[2016]号），明确设区的市对城乡居民医疗保险实行市级统筹管理运行。

4．省内多个地区实现医保市级统筹。省内南京市、无锡市、泰州市、扬州市等8个设区市已经全面实现医疗保险市级统筹管理运行。

（二）推进城乡统筹政策依据

1．2016年1月3日国务院正式发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）明确：“城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员”。

2．2016年底江苏省人民政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发[2016]号），进一步明确了改革目标和具体工作内容，提出“六个统一”的任务和要求，明确统一由各级人社部门负责行政管理和运行管理，并对推进全省城乡居民基本医疗保险整合工作做出了全面部署。

二、医保“两个统筹”现状与问题

当前我市医疗保险共有市区、丹阳市、句容市、扬中市和丹徒区5个统筹区。各统筹区医保政策制度、管理运行各不同，城乡割裂。

（一）管理体制分散。全市各级医保管理体制不一，多头分散。目前，市级职工医保、城镇居民医保行政管理在人社局，新农合行政管理在卫计委；丹阳市职工医保和城乡居民医保行政管理分别在市人社局和卫计委，运行管理在人社局；句容市职工医保管理在人社局，城乡居民医保在卫计委；扬中市职工医保与城乡居民医保管理均在人社局；丹徒区职工医保在人社局，城乡居民医保在卫计委。

（二）政策待遇多样。由于我市为试点城市，起步全市政策制度与管理即不统一，区别于其他后改革起步地区实行了统一的制度与管理。我市医疗保险5个统筹区，无论是职工医保还是城乡居民医保政策和管理制度多样，在各类医疗保障制度缴费标准、个人账户、起付标准、医疗待遇等差异越来越大。

（三）经办管理不一。目前全市7个辖市区，城乡各类医保经办机构共有13个，机构分散，且隶属不一，上下不对口。目前市区医保经办机构正在整合之中，各辖市仍然分散不一。各统筹区均建立了各自相对独立的业务经办模式，业务流程和经办规程不统一，经办管理与服务规范、口径，没有系统性，经办管理随意性较大。这不仅造成经办管理服务资源和人力财力的浪费，还给全市医保业务标准化、规范化管理带来相当大难度。

（四）信息系统割裂。我市医保5个统筹区的管理信息系统建设均是各自规划、各自开发、各自管理。每个统筹区均建立了独立的信息中心，开发了各自的信息系统。信息系统不统一，一方面造成了重复投资、重复建设、浪费严重，另一方面各地系统接口模式与软件开发不一，阻碍了“数据向上集中、经办向下延伸”管理目标的实现，全市医保运行数据不能实现集中统一分析监测，医保风险难以及时把握与管控。

    三、“两个统筹”推进滞后对医保运行的影响

    全市医保体制机制、政策制度、基金管理、信息系统不统一，给推进“两个统筹”带来巨大困难和阻力，已影响了全市医保健康、可持续运行和改革发展。

（一）大数法则难以体现，造成运行风险较大。大数法则是保险的根本原则，统筹层次越高、参保人数越多，基金收入越多，抗风险能力也就越强。尤其是医疗保险，风险可控性低，更需要强化“大数法则”，增强统筹共济能力。目前我市医保仍为县级统筹模式，财政分灶吃饭，实行分级管理，各辖市职工医保参保人数均为数万人，城乡居民医保最多也在十多万人，统筹面非常小，统筹共济能力弱，风险可控性差。特别是随着人口老龄化进程加快，过于狭小的统筹共济能力带来的风险与问题将越来越突出。

   （二）基金管理使用效率不高，造成调剂空间有限。全市各级医保统筹面狭小，各统筹区基金收入相对较少，基金总量规模偏小。特别是各辖市往往偏重地方局部利益，在医保基金管理与使用上形成了一定的地方保护，基金分散在几个“小池子”中，全市基金总量看似庞大，但很难实现相互调剂使用。医保基金管理的安全性、流动性、集中性和使用效率大打折扣。

   （三）保障待遇差别大，造成市域异地就医难。各辖市医保政策存在较大差异，造成市域范围内参保人员异地就医选择困难，不能实现全市范围刷卡就医结算。特别是丹阳、扬中、句容三个辖市医保参保人员到市属大医院就医需个人垫付现金。市直医疗机构对辖市参保人员医疗费用没有控制，往往市区参保人员在市级医院只要花几千元就能治的病，辖市参保人员在市级医院则要花上万元甚至数万元。

（四��全市医疗服务不能共享，造成医疗资源利用率低。泰州全市人口为我市的两倍，而“三甲”医院只有一个。我市有两个“三甲”医院和多个市级二级医医疗机构和专科医院，由于统筹区的限制，全市医疗资源不能共享，市级优质医疗资源未能完成服务于全市民众。丹阳、扬中人去常州、苏州看病，句容人去南京看病，成为常态。患者的外流，不仅造成我市医保基金的流失与浪费，造成市级优质医疗资源配置与利用也不够充分。推进市级统筹，可以实现全市范围内医疗资源共享，提高市级优质医疗资源的利用率。

（五）城乡医保分割，造成公平性与流动性不强。城乡医保制度和管理经办等相互割裂，妗以实现中央提出的社会保障“增强公平性，适应流动性”的要求。特别是随着经济社会发展和城市化发展，人口流动性增强，医保各项制度间需要建立相互转接的通道。现行医保制度城乡分割，影响了人员间的流动与制度转接，造成了一定的社会不公平。

四、推进医保“两个统筹”建设的建议

推进医保“两个统筹”，涉及市与各辖市，以及各方面的利益结构调整，是一项系统复杂的改革工程，必须加强组织领导、强化行政推动。为此，建议：

1．统一组织领导。市委市政府应制订推进医保市级统筹和城乡统筹的意见，明确目标任务，明确时间表和路线图，明确各级各部门责任，并纳入对目标管理考核范围。成立市推进医保“两个统筹”工作领导小组，政府主要领导挂帅，分管领导负责，全力推动实施，力争“十三五”期间基本实现医保“两个统筹”。

2．统一管理体制。在整合市区医保管理体制基础上，全面推进各辖市理顺医保管理体制。城乡各类医疗保险行政管理纳入各级人社部门统一管理，经办管理服务统一纳入各级医保经办机构运行，进一步精减机构，提升效能，形成建立责权一致、分工合理、执行顺畅、监督有力的医保管理与经办服务新体制。

    3．统一政策制度。按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”的目标，整合全市医疗保险政策制度。要求各辖市用1—2年的时间，逐步实现与全市政策制度的接轨与统一，明确各辖市今后不得再自行制订出台医保政策制度。

4．统一基金管理。按照积极稳妥、有序推进的原则，推进全市各级医保基金的统一运行与管理。首先建立全市统一的医保风险调节基金；其次，推进全市统一的医保基金预决算管理，研究制定较为科学的市与各辖市医保基金切块预算方法；最后，在统一预算管理的基础上，力争在“十三五”期内，实现全市医保基金统筹管理、统一运行。

5．统一信息系统。推进各辖市医保信息系统与市级医保信息系统的对接与并轨。明确要求各辖市不得自行开发医保信息系统，按照“金保工程”建设的统一标准和要求，开发与使用全市统一的医保信息系统，实现全市医保信息的实时互联互通、全市范围内实现医保费用结算“一卡通”。

6．统一经办规程。各辖市医保经办机构行政上隶属于各辖市人社局管理，业务上接受市级医保经办机构的统一管理；市医保经办机构在各区设立派出机构，与各区社保中心合署办公。制定全市统一的医保经办管理服务标准、规程，推进医保经办服务流程再造，精减办事环节，提高服务效能。